La lithiase vésiculaire ou calculs biliaires est un trouble fréquent de la vésicule biliaire. Asymptomatique, il peut entraîner des crises douloureuses en cas de complications. En effet, la vésicule est une poche, située sous le foie, qui joue un rôle important dans la digestion puisqu’elle stocke la bile, un liquide essentiel pour décomposer les graisses. Qu’est-ce qu’un calcul biliaire ? Comment se forme-t-il ? Quels sont les symptômes et comment les traiter ? Découvrez en détail les causes et les solutions pour soulager cette pathologie.
Qu’est-ce qu'un calcul biliaire ?
Définition
Le calcul biliaire est un amas de substances sécrétées par la bile, comme le cholestérol, les sels de calcium ou la bilirubine, qui s’accumulent et forment des cristaux. Leur taille varie d’un grain de sable à un caillou de plusieurs centimètres.
Les différents types de calculs
- Le calcul de cholestérol, de couleur jaune-vert, c’est le plus fréquent. Il se forme en cas d’hypersécrétion de cholestérol par le foie dans la bile, souvent accompagnée d'une sécrétion insuffisante de sels biliaires ou de phospholipides. D'autres facteurs, comme une faible motilité de la vésicule biliaire, l'inflammation et des problèmes intestinaux, contribuent aussi à leur formation. [2]
- Le calcul pigmentaire, de couleur noire, est moins courant. Sa formation est liée à l’augmentation de la sécrétion de bilirubine, un pigment issu de la dégradation des globules rouges. On le retrouve plus souvent chez les personnes atteintes de certaines maladies du sang ou de cirrhose du foie.
- Le calcul mixte, de couleur brune, est constitué de bilirubine de calcium. Plus rare, il se forme en cas de lésions ou d’infections chroniques des voies biliaires. [3]
La différence entre avoir des calculs et faire une crise
La présence de calculs dans la vésicule est souvent asymptomatique, c’est ce que l’on appelle la lithiase vésiculaire silencieuse. En cas de complication, notamment lorsque l’un de ces calculs se déplace et vient bloquer temporairement un canal biliaire, comme le canal cystique ou le canal cholédoque, cela déclenche une douleur intense et soudaine. C'est la crise de colique hépatique.
Quels sont les symptômes des calculs biliaires ?
Lors de la prise de nourriture, la vésicule se contracte pour faire passer la bile dans la voie biliaire principale puis dans l’intestin grêle pour permettre la digestion des aliments. Les symptômes de calculs biliaires sont le signe qu’un calcul est suffisamment gros pour bloquer le passage.
La crise de colique hépatique
La colique hépatique est le symptôme typique de la lithiase biliaire symptomatique. Elle survient en général de façon brutale après un repas riche en graisses lorsqu’un calcul se bloque à la sortie de la vésicule biliaire. Vous ressentez une douleur intense et brutale, localisée dans la partie supérieure droite de l’abdomen, sous les côtes, qui peut irradier jusqu’à l’épaule.
Cette crise douloureuse peut durer de 30 minutes à plusieurs heures et s’accompagne fréquemment de nausées ou de vomissements. Elle s’accentue parfois lors d'une inspiration profonde, ce qui peut inhiber la respiration.
Si le “caillou” se débloque immédiatement, la douleur disparaît rapidement et ne nécessite pas de consultation en urgence. [4]
Les signes de complications et quand consulter en urgence
Même si beaucoup de calculs biliaires restent asymptomatiques, leur migration ou leur enclavement peut générer des complications potentiellement graves. Il est impératif de consulter en urgence si la douleur s'aggrave ou si d'autres symptômes apparaissent :
- Fièvre associée à la douleur :signe possible de cholécystite aiguë ou d’infection de la vésicule.
- Jaunisse (ictère) : la peau et le blanc des yeux deviennent jaunes, témoignant d’une obstruction au niveau du cholédoque empêchant la bile de circuler.
- Urine foncée et selles claires traduisant une stagnation de la bile.
- Douleur irradiant vers le dos ou la poitrine :signe possible de pancréatite aiguë ou de complications graves.
Les principales complications de la lithiase biliaire sont la cholécystite, l’angiocholite et la pancréatite. [4]
Cholécystite aiguë
Elle est rencontrée fréquemment chez environ 10 % des personnes ayant déjà eu une colique hépatique.
Elle survient lorsqu’un calcul bloque l’orifice de la vésicule biliaire (canal cystique) pendant plus de cinq heures, provoquant une inflammation vésiculaire aiguë, des douleurs en continu accompagnées de fièvre, nausées et vomissements.
Le symptôme caractéristique est le signe de MURPHY, c’est-à-dire une défense localisée à la région vésiculaire provoquant une inhibition respiratoire à la palpation de l’hypochondre droit. [5]
Pancréatite aiguë
Quand un calcul obstrue de façon temporaire la jonction entre le canal cholédoque et le canal pancréatique (ampoule de Vater), il peut provoquer une inflammation aiguë du pancréas, responsable de douleurs abdominales majeures, de vomissements, voire de défaillance multiviscérale dans les formes graves.
Angiocholite
C’est une infection des voies biliaires intrahépatiques en amont de l’obstruction du canal cholédoque par le calcul. Elle provoque généralement un ictère (jaunisse), des douleurs intenses et de la fièvre, et nécessite une hospitalisation en urgence.
Autres complications
Des infections secondaires (péritonite par perforation) et une septicémie sont possibles en cas de complications non prises en charge rapidement.
Le risque de cancer de la vésicule biliaire est légèrement augmenté en cas de lithiase chronique, mais reste rare.
Le syndrome de Mirizzi est la compression du canal hépatique par un gros calcul enclavé, entraînant un ictère.
Tableau récapitulatif :
Complication | Mécanisme | Symptômes principaux | Gravité |
Cholécystite | Obstruction du canal cystique | Douleur et fièvre | Urgence |
Angiocholite | Obstruction canal biliaire | Ictère, fièvre, douleur | Urgence absolue |
Pancréatite | Blocage ampoule de Vater | Douleur épigastrique et vomissements | Urgence vitale |
Péritonite, abcès | Perforation, infection | Douleurs généralisées | Risque mortel |
Cancer vésiculaire | Indolore, tardif | Rare, grave |
Quelles sont les causes et les facteurs de risque des calculs biliaires ?
La "règle des 5 F" et facteurs de risque
Autrefois utilisée par les professionnels de santé, la règle des 5 F était un moyen mémotechnique pour mémoriser les facteurs de risque des maladies de la vésicule biliaire.
Female (femme)
Les femmes sont deux à trois fois plus touchées que les hommes, à cause des hormones œstrogènes et progestérone qui favoriseraient la formation de calculs de cholestérol.
Une étude le confirme et souligne que cette différence commence dès la puberté et se poursuit durant la vie reproductive de la femme. L’œstrogène augmente la sécrétion hépatique de cholestérol dans la bile, conduisant à une saturation plus rapide, favorisant la précipitation du cholestérol sous forme de cristaux et de calculs. [6]
Pour comprendre le mécanisme, il faut savoir que l’action de l’œstrogène est liée à deux récepteurs hormonaux nucléaires. L’étude mentionne que les œstrogènes agissent principalement via le récepteur nucléaire 1 (estrogen receptor 1) du foie, et non via le 2.
Des doses élevées d’estradiol stimulent fortement ce récepteur, ce qui accentue la synthèse hépatique et la sécrétion biliaire de cholestérol, créant un terrain favorable à la lithogénèse. [6]
La prise de contraceptifs œstroprogestatifs ou de traitements œstrogéniques chez la femme postménopausée augmente également le risque de calculs biliaires.
Forty (plus de 40 ans)
L'incidence des calculs biliaires augmente avec l'âge, jusqu’à 20 % chez les plus de 65 ans en France. [7]
Une étude a analysé les cholangiogrammes de patients avec ou sans antécédents de calculs biliaires. L’objectif était d’évaluer l’impact de l’âge et de la lithiase biliaire sur la dilatation du canal cholédoque. Les facteurs majoritairement associés à la dilatation sont, par ordre d’importance : la présence de calculs dans le cholédoque, l’âge du patient, la cholécystectomie (ablation de la vésicule), puis les calculs dans la vésicule.
La dilatation du canal cholédoque n’est pas seulement due à une pathologie biliaire active, le vieillissement est également un facteur associé. [8]
Fertile
Les femmes ayant eu plusieurs grossesses auraient davantage de risques.
La grossesse et le nombre d'enfants (parité) sont des facteurs de risque majeurs pour la formation de calculs biliaires de cholestérol selon une étude.
En effet, les niveaux élevés d'hormones, notamment les œstrogènes et la progestérone, modifient la composition de la bile et la fonction de la vésicule biliaire en réduisant sa motilité (capacité à se contracter).
Ces deux effets combinés, bile sursaturée en cholestérol et vésicule biliaire moins active, favorisent la formation de boue biliaire puis de calculs. Le risque est particulièrement élevé durant le troisième trimestre de la grossesse, lorsque les taux d'hormones sont à leur maximum. [6]
Fat (surpoids, obésité)
Un IMC élevé multiplie le risque par deux, car le foie produit plus de cholestérol, favorisant sa précipitation dans la vésicule.
Fair (peau claire, blonde)
Ce facteur est moins pertinent aujourd’hui, mais on sait que l’origine ethnique joue un rôle.
L'alimentation riche en graisses saturées et pauvre en fibres
L'alimentation joue également un rôle important à la fois dans la survenue ou la prévention des calculs biliaires. Ce qui est logique car la vésicule stocke la bile sécrétée par le foie et décompose les graisses lors de la digestion.
Une alimentation riche en graisses saturées (viandes rouges, beurre, fromages, produits laitiers entiers, aliments frits) et en sucres raffinés peut déséquilibrer la composition de la bile et favoriser la cristallisation du cholestérol.
À l'inverse, une alimentation riche en fibres aide à prévenir la formation de calculs. Les fibres solubles, que l'on trouve dans les fruits, les légumes et les céréales complètes, se lient aux acides biliaires dans l'intestin, ce qui les empêche d'être réabsorbés. Le foie doit alors produire de nouveaux acides biliaires en utilisant du cholestérol, réduisant ainsi sa concentration dans la bile.
Les acides gras trans présents dans l’alimentation industrielle sont également à éviter.
Les autres facteurs
D’autres facteurs favorisant la lithiase vésiculaire ont également été identifiés.
- Une perte de poids rapide : perdre plus de 1,5 kg par semaine ou suivre une diète très pauvre en calories (>25% de risque) entraînent une saturation rapide de la bile.
- Le diabète de type 2 et l’insulinorésistance sont des facteurs aggravant le risque par une modification de l’équilibre lipidique hépatique.
- La sédentarité, la nutrition parentérale ou entérale prolongée :l’immobilité de la vésicule biliaire peut déclencher une stase et la cristallisation du cholestérol.
- Certains médicaments : œstrogènes, hypocholestérolémiants (fibrates), traitements chroniques par somatostatine pourraient favoriser l’apparition de calculs biliaires.
- Les maladies intestinales (Crohn, iléites, résection iléale), les hémolyses chroniques (drépanocytose) et les infections bactériennes biliaires.
- Les facteurs génétiques comme un déficit en phospholipides (syndrome LPAC) ou des mutations du gène MDR3.
Chaque facteur de risque contribue à modifier l’équilibre de la bile, favorisant la nucléation puis la croissance d’un calcul dans la vésicule ou les voies biliaires.
Comment le diagnostic des calculs biliaires est-il posé ?
Le diagnostic de la lithiase vésiculaire repose généralement sur l’examen clinique et des examens d’imagerie. Le médecin prescrit un bilan sanguin en cas de crise de colique hépatique pour vérifier l’inflammation.
L'échographie abdominale
L’échographie transpariétale abdominale est l’examen de référence pour dépister une lithiase vésiculaire avec une sensibilité de 94 % et une spécificité quasi parfaite. Les calculs apparaissent sous forme de foyers hyperéchogènes mobiles dans la vésicule, accompagnés de cônes d’ombre hypoéchogènes caractéristiques. [9]
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM, et notamment la bili-IRM, est un examen de choix en cas de calculs biliaires localisés au niveau du cholédoque et de la vésicule, en particulier si la VBP est dilatée et pour l’exploration d’ictères cholestatiques. Elle sera moins performante en cas de lithiase intrahépatique, excepté pour les macrocalculs, mais s’avère utile pour exclure d’autres diagnostics différentiels tels que les anomalies du calibre des voies biliaires (ex : maladie de Caroli).
En termes techniques, on pratique une cholangiopancréatographie par résonance magnétique(CPRM ou cholangio-IRM) ou une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique(CPRE), des examens permettant une visualisation fine des voies biliaires et du canal pancréatique.
En cas de doute diagnostique sur la motricité vésiculaire ou sur une cholécystite aiguë, la scintigraphie hépatobiliaire (HIDA scan) ou choléscintigraphie est un examen qui consiste à injecter dans une veine une substance légèrement radioactive (un traceur) qui se dirige vers le foie et la vésicule biliaire.
Une caméra spéciale capte alors son cheminement et permet d'obtenir des images du fonctionnement de la vésicule biliaire, notamment si elle se contracte correctement pour que la bile circule normalement.
Le scanner abdominal, moins utilisé, peut évaluer la gravité des complications, par exemple pour une pancréatite biliaire à 72 heures. [3]
Le bilan sanguin en cas de crise pour vérifier l'inflammation
Les analyses sanguines complètent l’imagerie, surtout pendant une crise ou en cas de complications suspectées. Elles visent à dépister une infection, une inflammation ou une souffrance hépatique.
- Une augmentation des transaminases, de la bilirubine ou des gamma-GTpouvant être le signe d’obstruction ou de cholestase.
- Une hyperleucocytose avec CRP élevée traduisent une inflammation ou une infection secondaire (cholécystite, angiocholite).
Quel traitement pour les calculs biliaires ?
Le traitement des calculs biliaires varie selon la présence ou non de symptômes, la gravité des crises et l’éventuelle survenue de complications. Il s’appuie sur une prise en charge médicale pour soulager la douleur, une chirurgie souvent nécessaire, et quelques alternatives médicamenteuses.
La gestion de la crise de colique hépatique
Lorsqu’une crise de colique hépatique survient, la prise en charge initiale vise à soulager la douleur. Les antalgiques comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits en première intention ainsi que des antispasmodiques qui aident à relâcher les muscles des voies biliaires et à réduire les spasmes.
En cas de douleur persistante, le médecin prescrit des antidouleurs puissants comme les opioïdes (morphiniques).
Si des signes d’infection ou de complication (fièvre, douleurs intenses prolongées) apparaissent, une hospitalisation avec traitement antibiotique intraveineux est nécessaire.
La chirurgie est-elle nécessaire ?
Lorsqu’une lithiase biliaire se complique (colique hépatique récidivante, cholécystite, angiocholite, pancréatite), une cholécystectomie(ablation de la vésicule biliaire) est clairement indiquée afin de limiter le risque de récidive et de complications.
Elle est réalisée par cœlioscopie(chirurgie laparoscopique), une technique mini-invasive qui consiste à pratiquer plusieurs petites incisions d’environ 1 cm dans l’abdomen afin d’introduire une caméra et des instruments.
En présence d’un calcul dans la voie biliaire principale, il est extrait soit par voie endoscopique (CPRE) avant ou après la chirurgie, soit par une cholédocotomie lors de la cholécystectomie. Une récidive est malgré tout possible dans 5 à 10 % des cas après extraction du calcul.
En revanche, lorsque la lithiase n’est pas vésiculaire mais intrahépatique ou cholédocienne, le risque de complications est élevé. S’il n’y a qu’un seul calcul, l’extraction endoscopique ou la résection partielle du foie (hépatectomie) peuvent être envisagées selon la localisation.
Dans les cas de lithiase multiple, notamment dans le syndrome LPAC ou la maladie de Caroli, un traitement médical prolongé par acide ursodésoxycholique est nécessaire pour limiter la progression et les complications. [3]
Le syndrome LPAC (Low-phospholipid associated cholelithiasis) est un déficit de phospholipides dans la bile responsable d’une lithogénèse directement dans les voies biliaires saines, indépendamment du taux de cholestérol.
Existe-t-il des traitements pour dissoudre les calculs sans chirurgie ?
Dans certains cas, notamment chez les patients non opérables ou refusant la chirurgie, un traitement avec de l’acide ur sodésoxycholique, un acide biliaire, est utilisé pour dissoudre le ou les calculs cholestéroliques.
D’autres méthodes non invasives comme la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc peuvent parfois être utilisées pour fragmenter les calculs, en association à un traitement médical.
Alimentation : que manger pour éviter les crises ou après l'opération ?
Une alimentation saine pour la vésicule biliaire est riche en nutriments et pauvre en graisses.
La liste des aliments à privilégier et à éviter
Conseillés | Déconseillés |
Fruits et légumes frais : épinards, brocolis, cresson, herbes aromatiques | Aliments ultra-transformés : plats préparés ou industriels |
Céréales complètes : avoine, quinoa, orge | Pain, riz et pâtes blanches |
Légumineuses : haricots, lentilles, pois chiches | Graisses saturées et trans : beurre, charcuterie, fritures, viandes et fromages gras |
Protéines maigres : viandes blanches, poissons, | Aliments trop salés ou épicés |
Produits laitiers écrémés : lait, yaourts et fromages maigres | Boissons sucrées : sodas |
Bonnes graisses : huiles végétales (olive, colza, noix), oléagineux (amandes, noisettes, noix), poissons riches en oméga-3 (maquereau, sardine, hareng) | Café et thé en excès |
Les conseils diététiques spécifiques après une ablation de la vésicule
Après une cholécystectomie, il n’est pas nécessaire de suivre un régime strict, mais il est conseillé de privilégier une alimentation progressive avec des repas fractionnés, peu gras, pour faciliter l’adaptation digestive.
La bile est libérée en continu dans l'intestin, ce qui peut entraîner des troubles digestifs temporaires, comme des selles molles ou de la diarrhée.
Éviter les repas trop copieux ou très gras qui peuvent être mal tolérés en l’absence de réserve biliaire.
Privilégier les aliments riches en fibres et veiller à une bonne hydratation. Boire régulièrement de l’eau aide à fluidifier la bile et à soutenir la fonction hépatique.
Conclusion
Les calculs biliaires sont une affection courante qui peut être asymptomatique ou se manifester par des crises douloureuses. Ces coliques hépatiques peuvent nécessiter une intervention chirurgicale en cas de complications. Une alimentation saine et équilibrée est essentielle aussi bien en prévention qu’après une chirurgie de la vésicule biliaire.
Acute Cholecystitis
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La Lithiase Biliaire
Influence of age and biliary lithiasis on the diameter of the common bile duct
Optimization of diagnostic ultrasonography of the gallbladder based on own experience and literature
The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Gallbladder Lesions
